Ménopause : les traitements hormonaux en vogue malgré les risques de cancer

La ménopause est-elle une maladie qu’il faut soigner ? Largement abandonnés depuis deux décennies car provoquant des cancers du sein, les traitements hormonaux de la ménopause (THM) sont de nouveau promus, depuis deux ans, au nom de la souffrance des personnes concernées. Cette campagne de réhabilitation repose surtout sur une dramatisation, par l’industrie pharmaceutique, des effets du vieillissement sur le corps des femmes. Son corolaire : un boulevard pour les fabricants de médicaments.

En première ligne de cette défense des THM : la gynécologue Florence Trémollières, directrice du Centre de la ménopause au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse.

Celle qui est également présidente du Groupe d’étude de la ménopause et du vieillissement hormonal (Gemvi) défend sur les antennes de Radio France et dans les médias nationaux — dont Libération — l’urgence de traiter des femmes dont la « qualité de vie est extrêmement dégradée » avec l’arrêt naturel des œstrogènes au moment de la ménopause. [1] Le président de la République a aussi pris part à cette offensive, en défendant ces médicaments qui permettent de pallier cet arrêt des hormones, dans le magazine Elle en mai 2024.

La Haute autorité de santé missionnée

Emmanuel Macron a réclamé dans la foulée une révision de l’avis de la Haute autorité de santé (HAS) sur les THM, jugé trop daté, et lancé une mission parlementaire sur la ménopause, confiée à la députée Renaissance Stéphanie Rist, aujourd’hui ministre de la Santé, et à Florence Trémollières. Avec la publication du rapport parlementaire en avril qui défend l’amélioration de l’accès à ces traitements, celle qui prêchait dans le désert peut se féliciter d’avoir été entendue.

« J’ai largement contribué à ce travail », annonce à Reporterre Florence Trémollières qui, il y a dix ans, pestait dans une revue de gynécologie : « Tant qu’on n’aura pas au journal télévisé un discours visant à relativiser les effets secondaires des THM et à remettre l’accent sur leurs bénéfices, les femmes continueront de penser qu’il est préférable de ne pas en prendre compte tenu du risque de cancer du sein. Le ministère devrait s’emparer de la question. » 

Aujourd’hui, seules 2,5 % des femmes de plus de 45 ans en France métropolitaine prennent des THM, contre 1 sur 2 environ au début du siècle. La cause de cet arrêt brutal est une étude étasunienne de 2002 qui a montré la responsabilité des THM dans l’augmentation des cancers du sein et des accidents cardiovasculaires — des résultats confirmés en 2019 par une méta-analyse publiée dans la revue The Lancet.

Des traitements hormonaux moins dosés et plus courts

Le corps médical européen et nord-américain, sous le choc d’avoir contribué à ces pathologies, a alors immédiatement suspendu les prescriptions. Avec un effet sur les cancers chez les femmes de plus 55 ans : leur nombre a chuté, comme le montrent les courbes françaises sur ce graphique du site Global Cancer Observatory de l’Organisation mondiale de la santé et une étude de 2008.

Aujourd’hui, vu les risques, des traitements hormonaux moins dosés et pour des périodes très courtes sont remboursés aux femmes avec des symptômes sévères et qui ne présentent pas de contre-indication [2]. Selon l’avis de la HAS de 2014, « les risques connus de ces traitements se confirment et [elle] recommande un traitement aux doses les plus ajustées et le plus court possible, réévalué au moins chaque année ».
 
Sur quoi repose alors le retour en grâce de ces traitements ? « Les bénéfices sont très largement supérieurs aux risques pour des traitements de sept à dix ans », affirme Florence Trémollières, qui défend une nouvelle génération de médicaments moins dosés.

Minimisation des risques

Les effets positifs font consensus pour plusieurs symptômes, en particulier les bouffées de chaleur et l’ostéoporose [3]. En revanche, les épidémiologistes alertent toujours sur les risques de cancer. Pour Dominique Costagliola, directrice de recherche à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) récompensée par le grand prix de l’Inserm 2020, il n’y a « globalement pas d’éléments pour conclure à une balance bénéfice-risque positive ». Et la spécialiste dans le domaine de l’évaluation du médicament de recommander : « Il faut écouter les épidémiologistes qui ont fait les analyses, en particulier l’étude française E3N. Le reste, c’est du lobbying. »

« Le discours pro-THM s’éloigne des données scientifiques »

 
Les épidémiologistes de l’étude E3N — qui fait référence en France pour évaluer les effets des THM — confirment les risques de cancer. Comme Agnès Fournier, chercheuse à l’institut de recherche contre le cancer Gustave Roussy, qui pointe les risques de cancers du sein à partir de cinq ans de traitement, mais aussi de l’endomètre et de l’ovaire (voir notre encadré). Des conclusions différentes du rapport parlementaire sorti cette année qui établit — à partir de la même étude — que le traitement français [4] « n’augmente pas le risque de cancer du sein de manière significative ».

Interrogée par Reporterre, Agnès Fournier voit dans la réhabilitation des THM une minimisation des risques : « Le discours pro-THM s’éloigne des données scientifiques et donne une présentation des connaissances scientifiques biaisées dans le sens d’une exagération des bénéfices et une sous-estimation des risques. » Et souligne que les recommandations de la HAS restent « simples et valables, même si elles ont vingt ans ».

Des arguments que Florence Trémollières balaie d’une main : « Les épidémiologistes me font rigoler, ils ne sont pas au contact des patientes qui souffrent. » Et si la médecin ne nie pas certains risques, elle met en face les dégâts de l’ostéoporose, le brouillage mental, les sueurs nocturnes… Un discours entendu chez d’autres spécialistes.

Parmi elles, Micheline Misrahi-Abadou, professeure de biologie moléculaire à l’université Paris-Saclay, également auditionnée par la mission parlementaire : « Ces femmes ont une vie épouvantable, elles ne vivent plus. » Et la médecin de déclarer que les « risques très faibles » de cancers ne peuvent être un argument face à l’amélioration de la qualité de vie qu’offrent les THM « et a l’augmentation de risques cardiovasculaires chez les femmes ménopausées non traitées ».

« Les épidémiologistes ne sont pas au contact des patientes qui souffrent »

« Face aux risques neurocognitifs et aux autres symptômes liés à la perte d’hormones à un âge où les femmes sont au sommet de leur carrière, l’égalité homme-femme est impossible si on ne s’occupe pas de la santé des femmes et en particulier de la ménopause », insiste Micheline Misrahi-Abadou.

Discours victimaires 

Cette dramatisation de la ménopause comme un problème avant tout médical déborde nos frontières. La revue médicale The Lancet s’est émue dans un éditorial en mars 2024 que « les entreprises commerciales et les individus ayant des intérêts particuliers ont médicalisé à outrance la ménopause. Le fait de présenter cette période naturelle de transition comme une maladie due à une carence en œstrogènes qui ne peut être soulagée que par le remplacement des hormones manquantes alimente les attitudes négatives à l’égard de la ménopause et exacerbe la stigmatisation ».

La « vision volontairement très négative et caricaturale de la ménopause » est une stratégie bien connue dans l’histoire des THM, retrace Daniel Delanoë, anthropologue et médecin : « La promotion des THM par l’industrie pharmaceutique a commencé dans les années 1960 aux États-Unis puis s’est développée en Europe dans les années 1980-1990. En prétendant que le THM permettait que “la femme reste femme”, le discours médical et pharmaceutique renforçait l’idée implicite que la femme n’est plus une femme à la ménopause, et proposait une soi-disant solution biologique à une perte de statut socialement construite par la domination masculine sur les femmes après l’arrêt de leur fertilité. »

« Une vision volontairement très négative et caricaturale de la ménopause »

Daniel Delanoë raconte avoir « assisté à un colloque, en 2022, où j’ai entendu de nouveau des discours effrayants sur la ménopause, avec un cumul de pathologies menaçantes listées. Alors que la majorité des femmes sont sans troubles majeurs, même s’il est important de pouvoir traiter certains symptômes ».

Selon Dominique Costagliola, ce discours victimaire pourrait se montrer efficace auprès des premières concernées : « C’est une vérité que les thématiques autour de la santé des femmes ont été abandonnées. Un discours sur l’égalité homme-femme peut alors facilement prendre. » L’éditorial du Lancet souligne justement une « appropriation des discours féministes par les organisations commerciales », qui, en présentant les THM « comme un moyen de donner aux femmes les moyens de reprendre le contrôle de leur corps […] renforce encore davantage la perception de la ménopause comme une maladie ».

Un marché des THM multiplié par 10

Une certitude : la dramatisation des symptômes et l’euphémisation des risques permettent d’élargir largement le nombre de consommatrices potentielles. « Une femme sur trois pourrait en bénéficier », estime Florence Trémollières, selon sa propre évaluation à partir de ses consultations au CHU.

Le rapport parlementaire parle de 20-25 % de femmes ayant des troubles sévères, citant l’étude Elisa de Florence Trémollières, publiée en décembre 2022, financée par Theramex France, un laboratoire producteur des THM.

Avec de telles proportions, le marché de ces médicaments serait multiplié par dix. Autre poussée en faveur des THM, le rapport parlementaire de l’actuelle ministre de la Santé Stéphanie Rist est « favorable à ce que les sages-femmes puissent prescrire le THM pour les cas non complexes ». Sans préciser comment évaluer individuellement les risques.

« Ce serait une folie de se lancer dans une reprise des THM sans une étude complète et indépendante de la balance bénéfice-risque ! » met en garde le pharmacologue Bernard Begaud, ancien président de l’université de Bordeaux et président du conseil scientifique d’Epi-Phare sur l’expertise publique en épidémiologie des produits de santé. 

La position française devrait s’éclaircir avec l’avis de la HAS attendu pour fin 2026. Les choses bougent déjà, parfois imperceptiblement : on note une euphémisation des risques des THM sur le site de l’Assurance maladie avant et après juin 2025. Les risques d’accident vasculaire cérébral (AVC) n’apparaissent pas dans la nouvelle version.

Interrogée par Reporterre, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie explique s’être appuyée sur le travail du Gemvi, présidé par Florence Tremollières.

Une médecin en situation de conflit d’intérêts ?

En parallèle de ses travaux de conseils pour les politiques et les autorités publiques sur le THM, Florence Trémollières mène régulièrement des prestations rémunérées pour les laboratoires pharmaceutiques spécialisés dans la production de traitements hormonaux. Sa déclaration sur le site dédié du ministère de la Santé liste ses nombreuses consultations, prestations de service, conférences, financées par différents acteurs pharmaceutiques.

Pour le laboratoire Theramex France, la médecin a été rémunérée 800 euros pour rédiger un document de synthèse sur le traitement hormonal de la ménopause en 2022, 1 440 euros pour rédiger un manifeste sur la ménopause et participer à un face-à-face avec la presse, 800 euros pour une intervention sur le traitement hormonal de la ménopause au congrès Gyncaraïbes en Guadeloupe…

Elle a également participé, au nom de la Société française de ménopause-Gemvi à des prestations plus onéreuses dont les sommes ont été encaissées par l’association. Fin 2024, une intervention sur les THM payée 12 000 euros à l’association par le laboratoire Bensins Healthcare dont le slogan est « Des thérapies hormonales pour un futur plus radieux ». Florence Trémollières a effectué deux autres interventions en 2023 et 2024, payé 22 000 euros au total par Theramex.

Les laboratoires lui paient également régulièrement des voyages et des hôtels lors de congrès à l’étranger. Besins Healthcare a ainsi pris en charge son inscription, son déplacement et hébergement lors du 19ᵉ congrès de l’International Menopause Society à Melbourne, en Australie, en 2024.

L’année précédente, c’est Theramex qui s’est chargé de financer son voyage au congrès de l’American Society for Bone and Mineral Research à Vancouver, au Canada, et en 2022 au congrès annuel de la North American Menopause Society à Atlanta, aux États-Unis d’Amérique.

Interrogée par Reporterre, Florence Trémollières est très à l’aise sur ses liens financiers avec les laboratoires : « Ils sont déclarés », et de pointer un fonctionnement courant qui « n’empêche pas les dirigeants de me solliciter, notamment la très sérieuse HAS pour travailler sur les recommandations de la ménopause ». Contactés, les deux laboratoires n’ont pas répondu à Reporterre.

Que dit l’étude E3N ?

Pour les risques de cancers, c’est, en France, l’étude E3N sur une cohorte de 100 000 femmes qui fait référence, car elle porte sur les traitements français, un peu différents des traitements étasuniens (les progestatifs utilisés sont d’origine naturelle et non synthétiques). Agnès Fournier, épidémiologiste à l’institut Gustave Roussy en charge de cette étude, explique que le sur-risque de cancer du sein n’apparaît qu’à partir de cinq ans de traitement, chez des femmes sans antécédent de cancer. Ensuite, le risque augmente de 30 % avant dix ans de traitement et plus au-delà.

« Un autre résultat de nos études n’est en général pas cité : les THM à la française augmentent plus fortement les risques des cancers de l’endomètre et des ovaires. Des cancers certes moins fréquents mais aussi moins bien soignés », souligne la chercheuse.

Pour les aspects cardiovasculaires, il existe de nombreuses études et les effets des THM divergent selon les pathologies (accident vasculaire cérébral (AVC), thrombose, infarctus…) et l’âge et l’état de santé de la femme. Une étude de l’organisation Cochrane de 2015 sert de référence aux épidémiologistes et montre des risques accrus d’AVC et de thrombose à partir de 60 ans.